tumore alla prostata

Epidemiologia e caratteristiche Generali

Il carcinoma prostatico è una malattia in costante aumento; nel 1993 negli Stati Uniti ne sono stati diagnosticati 165 mila nuovi casi, con una mortalità di oltre 30mila, ponendolo al secondo posto tra le cause di morte per cancro nel maschio. L’incidenza nei paesi occidentali è di oltre 55 nuovi casi per 100 mila abitanti. In Italia è il tumore a maggiore incidenza nel sesso maschile, costituendo il 20% circa di tutti i tumori di nuova diagnosi, e  il numero di casi attesi per anno varia tra 12 e 15 mila. E’ raro prima dei 40 anni e l’incidenza aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età.

Fattori di rischio

 Finora il fattore di rischio più importante è da considerarsi  l’età. Altri fattori hanno un’influenza incostante:

-       Fattori ormonali

-       Fattori occupazionali: una più elevata incidenza di cancro della prostata è stata riportata nei lavoratori esposti al cadmio, nei chimici, nei pittori, nei lavoratori del legno, della gomma e dell’industria tessile.

-       Razza: Il cancro della prostata è essenzialmente una malattia dei paesi occidentali.

-       Familiarità: nel carcinoma prostatico si stima che abbia un’influenza sul 5-10% di tutti i casi e sul 40% dei tumori prostatici in maschi di età <55 anni.

-       Fattori dietetici: l’aumento dei grassi nella dieta sembra comportare un aumento dell’incidenza di carcinoma prostatico.

Segni e sintomi 

Nella fase iniziale, il carcinoma prostatico è in genere asintomatico ed eventuali sintomi presenti sono da riferire a patologie co-esistenti quale lìipertrofia prostatica benigna. Col progredire della malattia, i sintomi più frequenti sono in rapporto all’ostruzione uretrale (pollachiuria, nicturia, disuria, diminuzione della potenza del getto urinario) e del tutto simili a quelli della ipertrofia prostatica benigna. Altri sintomi legati alla progressione locale del tumore sono: emospermia, dolore perineale e alterazioni della funzione erettile. L’ematuria è presente in meno del 15% dei casi, mentre la ritenzione acuta d’urine è raramente annoverata fra i sintomi d’esordio del carcinoma prostatico. Sintomi di malattia sistemica, quali perdita di peso, dolori ossei, astenia, ecc. interessano i pazienti con malattia in progressione e che ha dato metastasi.

Diagnosi

La diagnosi di carcinoma prostatico si basa essenzialmente sull’anamnesi, sull’esame obiettivo generale e sulle seguenti indagini:

-       Esplorazione digito-rettale (DRE)

-       Dosaggio del PSA Totale; quando rientra tra valori di dubbia interpretazione è utile il PSA Libero (o free) per il calcolo del rapporto Libero/Totale

-       Ecografia transrettale (TRUS)

-       Agobiopsia prostatica

L’esplorazione rettale rappresenta il primo approccio obbiettivo al paziente con disturbi minzionali riferibili alla prostata. Considerando che il 70/80% dei carcinomi insorgono a livello della regione periferica della ghiandola che aggetta verso il retto è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra. Con la DRE si valuta la regione anale e peri-anale, si apprezza la configurazione della prostata, la simmetria fra i due lobi, la persistenza del suo solco mediano, la consistenza, la dolorabilità della ghiandola e l’eventuale presenza di noduli di consistenza aumentata.

Il PSA è un marker che non ha una specificità ritenuta ottimale, esistono ancora molti falsi negativi e la predittività è limitata a valori moderatamente elevati. Il PSA non è tumore-specifico nel senso che valori sino a 10-15 ng possono essere determinati da cause diverse (Prostatiti, ipertrofia prostatica benigna, infarti prostatici, tumori, ecc.). Nell’ipertrofia prostatica benigna, il PSA aumenta con l’aumentare del volume della ghiandola e con l’età. Il limite di 4 ng dato dai laboratori di analisi non è un limite di normalità perché fra 2.5 e 4.0 ng ci stanno il 15% circa dei tumori e del resto fra 4 e 10 ng/ml solo in circa il 20% si riscontrano tumori.                                      Pertanto, la problematica che di sovente ci si pone, in presenza di un PSA fra 4 e 10 ng (“zona grigia”) è se si è in presenza di un aumento benigno della prostata o di un tumore; alcuni accorgimenti clinici e di monitoraggio (Andamento del PSA nel tempo o PSA velocity) sono utili per guidare all’eventuale esecuzione di agobiopsia prostatica.

Ecografia transrettale 

Permette uno studio anatomico e strutturale dettagliato della prostata e delle vescicole seminali. Per il carcinoma prostatico la sensibilità e la specificità non sono alte perché i noduli neoplastici possono avere un aspetto simile ai noduli benigni o alla prostata normale. Generalmente viene eseguita come esame preliminare alla biopsia prostatica che viene eseguita contestualmente su guida ecografica trans-rettale.

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Trattamento e Terapia

Le opzioni terapeutiche sono di tipo:

-       Vigile attesa (per pazienti selezionati, con tumore di basso grado)

-       Chirurgico (Prostatectomia radicale open, laparoscopica, robotica)

-       Radiante (Radioterapia conformazionale, brachiterapia, ecc.)

-       Farmacologico (Con uso di farmaci che inducono una diminuzione del testosterone e, in caso di fallimento, chemioterapici; terapie di supporto e a intento palliativo)

Terapia chirurgica 

Con la prostatectomia radicale (PR) si rimuove in blocco la ghiandola prostatica e le vescicole seminali ed è attualmente considerata il "gold standard" per la cura del tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. Sebbene il miglioramento della tecnica chirurgica (A esempio la tecnica " nerve-sparing ") abbia consentito una riduzione delle complicanze post-chirurgiche, la loro frequenza e l'impatto sulla qualità della vita dei malati, impongono una accurata selezione dei pazienti. Indubbiamente, nel corso degli ultimi anni, i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a prostatectomia radicale sono diventati più stringenti, anche grazie all’uso di nomogrammi predittivi dello stadio di malattia. Tuttavia, dai dati di letteratura si evince che tra il 14% ed al 41% dei pazienti operati presentano coinvolgimento dei margini chirurgici all’esame patologico definitivo. Di questi pazienti il 33-62%, presenta una ricaduta biochimica. Peraltro, la probabilità di ricaduta locale nei pazienti con margini chirurgici positivi è di circa il 50%, e il trattamento radiante post-operatorio, dai dati di letteratura disponibili, riduce tale rischio di oltre il 50%.

Dopo prostatectomia radicale sono riportate sopravvivenze libere da malattia a 15 anni intorno all’85% in media. Dopo tale intervento, il PSA sierico dovrebbe essere indosabile o inferiore a 0,2 ng. La persistenza di livelli superiori di PSA è indice di persistenza di tessuto neoplastico locale e/o di metastasi. La ricomparsa di livelli di PSA superiori a 0,2 ng, dopo che si erano portati a livelli inferiori con la prostatectomia radicale, è espressione di ricaduta della malattia. Pertanto, la progressione biochimica è il miglior indice per valutare il controllo della malattia dopo l’intervento. Le percentuali di progressione sono in rapporto allo stadio clinico, al punteggio di Gleason che ci viene dato dall’esame istologico e ai livelli di PSA prima dell’intervento. Dopo la prostatectomia, il fattore prognostico più importante è lo stadio patologico.

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